Une approche globale et de proximité depuis le quartier

Un ancrage territorial puissant

Chaque maison médicale a son histoire en lien avec son quartier de naissance : ici c’est le lien avec la lutte des sans-papiers, là-bas un ancrage dans les luttes ouvrières pour l’amélioration des conditions de travail et de santé. Ainsi, la première maison de Médecine pour le peuple en Flandre a émergé dans un quartier où il y avait des travailleurs déjà bien organisés : « Les choses se sont faites selon l’organisation qui était déjà en place dans le quartier, sur base aussi des mouvements existants, des personnes impliquées. » À Schaerbeek, c’est le contexte particulier d’un racisme exacerbé contre les immigrés, dans cette commune dirigée alors par Roger Nols, un bourgmestre frontalement hostile aux immigrés, qui a été le moteur : « À l’époque, c’était du racisme structurel organisé à tous les niveaux. Et dans ce climat il y avait des grandes campagnes pour soutenir les immigrés et réclamer la régularisation des sans-papiers. On avait aussi deux médecins très actifs dans ce quartier-là, dans ce climat de tensions et de stigmatisation de l’étranger et du pauvre en général. » À Molenbeek, c’est la question du logement qui a été, dès le début, le point d’attention : « Le logement était une des préoccupations des premiers médecins ici, et ça l’est toujours maintenant. On consulte sur place, là où habitent les gens et, oui, quand on entre dans un logement où l’on voit des problèmes qui posent des dangers pour la santé, on essaye de prendre en charge collectivement le problème dans toutes ses dimensions. »

De par leur position de « première ligne », les MM connaissent les différentes réalités socioéconomiques des habitants du quartier. Il n’est pas rare que leurs médecins habitent eux-mêmes le quartier dans lequel ils officient, leur permettant ainsi de mettre en lien les problèmes de santé individuels avec des conditions de vie plus générales. Il y a une plus-value importante à être vraiment ancré dans un quartier, dans un territoire petit, circonscrit. Pour Hanne Bosselaers, de Médecine pour le peuple à Molenbeek, « c’est vers ça qu’on doit aller, vers des territoires où on a une première ligne bien développée, où les gens peuvent aller chez le médecin dans leur quartier, gratuitement, et qu’il y ait d’autres professions autour qui soient aussi organisées par territoire ».

Les MM se montrent dès lors vigilantes à favoriser les inscriptions pour les habitants du quartier. À Medikuregem à Anderlecht, ils ont dû devenir plus sélectifs pour les nouvelles inscriptions : « On a fixé un périmètre il y a trois ans. C’était plus tenable, il y avait des gens qui habitaient ici au coin de la rue qu’on devait refuser. Maintenant, aux gens qui habitent plus loin, je dis bon, il faut choisir un autre médecin. Ils sont d’accord en général. Donc on est plus concentré sur le quartier. Quelqu’un de la rue des Vétérinaires peut s’inscrire sans exception. Le périmètre de garantie d’inscription reprend un secteur statistique très petit : 600 mètres autour de la maison médicale. Mais, en fait, les gens ici bougent beaucoup. Les gens arrivent et puis repartent et chaque mois on a 20 patients qui quittent la maison médicale, et 20 autres qui arrivent. Mais maintenant on a une meilleure vue sur notre patientèle. On a plus de 60 % des patients inscrits qui habitent le territoire de Cureghem. Et ça, ça vous donne quand même un regard et une connaissance très particulière sur le quartier. Et ça veut dire que vous pouvez avoir une connaissance fine des publics, des nationalités et des problèmes. »

La proximité du patient facilite par ailleurs les visites à domicile et aussi la possibilité pour la MM de proposer des activités dans un environnement connu et partagé aussi bien par la structure que par le patient. Cet ancrage territorial peut aussi être une façon d’amener le patient à découvrir le tissu associatif local.

Des pratiques adaptées à une diversité de publics

Les MM sont majoritairement implantées dans des quartiers populaires connaissant une mixité culturelle importante. Jo Butaye, un des premiers médecins de Medikuregem, nous raconte : « Quand j’ai commencé, les premiers migrants, les Italiens, les Portugais, les Espagnols et les Grecs, vivaient ici, ainsi que les Turcs et les Marocains et quelques Belges plus âgés. Je n’avais qu’un seul patient africain à l’époque , un Congolais. Puis vint toute une vague d’Afrique : des Rwandais, des Burundais et des Congolais. Après la chute du Mur, les Polonais ont suivi, puis les Roumains et les Bulgares. Plus tard encore, les Brésiliens sont apparus. Aujourd’hui, on a des réfugiés de toutes les communautés : Afghans, Nigérians, Somaliens. Il y a aussi une communauté tibétaine. On doit avoir 60 nationalités différentes. Ce sont des filières migratoires. Un Brésilien est arrivé ici d’une ville à 200 kilomètres de la capitale, et tous les autres ont suivi ensuite. »

Cette diversité culturelle constitue une richesse évidente, mais est source aussi de difficultés multiples que les MM doivent affronter. À commencer par la question linguistique et la compréhension des besoins des patients. À Medikuregem, tout le monde est a minima bilingue français-néerlandais : « On ne peut pas travailler ici si on ne parle pas le français. Il y a pas mal de travailleurs qui parlent couramment quatre langues : français, anglais, arabe, turc… il y a une médiatrice interculturelle trois jours semaine. Son premier rôle est de faire la traduction pour les Turcs et les Bulgares ; son deuxième rôle est de soutenir l’équipe pour surmonter les barrières linguistiques. »

L’idée ici, c’est d’abord on soigne et après on va voir comment on se fait rembourser.

Une importante communauté brésilienne fréquente la MM des Primeurs à Forest. Mima De Flores nous explique : « J’ai vécu et j’ai travaillé pour MSF deux ans et demi au Mozambique. J’utilisais l’espagnol, mais j’ai aussi assez bien appris le portugais. Donc quand j’ai commencé ici, il y avait un ou deux Brésiliens dans les patients. Puis il y en a eu beaucoup. Il y a encore tout juste un mois, une jeune fille vient s’inscrire avec sa maman et je lui demande pourquoi il y a tous ces Brésiliens qui viennent ici. Alors elle me montre sur son smartphone le site d’un centre culturel brésilien où tu as des noms d’avocats et de deux médecins généralistes parlant portugais, et l’un des deux c’est mon nom ! […] On travaille très régulièrement avec les services d’interprétariat du SETIS [4]. On les appelle tout le temps. On a une famille pakistanaise qui ne parle que le penjabi, et tu n’as qu’une seule interprète pour tout Bruxelles. C’est un service payant, mais maintenant je pense que ça passe par un subside de la cohésion sociale. »

En recoupant les origines culturelles et les conditions de vie avec les pathologies qui reviennent le plus souvent, les travailleurs des MM mettent en évidence les liens entre l’environnement (au sens large) des patients et leur santé [5]. Jo Butay de Medikuregem explique qu’il remarquait qu’il avait deux fois plus de patients diabétiques que dans la moyenne de la population. Plusieurs communautés maghrébines, dont les Marocains et les Turcs, ont des habitudes culinaires très sucrées. Mima De Flores confirme : « Dans la communauté maghrébine, qui est installée dans les quartiers depuis plus longtemps et qui vieillit, si tu as une pathologie prédominante, c’est le diabète sucré. […] On va lancer un projet de suivi systématique des patients diabétiques par notre infirmière. C’est une pathologie qui prend beaucoup de place. Les gens viennent chez nous pour ça, mais aussi pour un tas d’autres trucs. Alors on voudrait établir un protocole de suivi du diabète pour libérer du temps et permettre aux médecins de prendre aussi en charge tout le reste. »

De nombreuses MM accueillent aussi un public important de sans-papiers. En 2014, une étude du Service bruxellois de lutte contre la pauvreté, la précarité et l’exclusion sociale mettait en évidence que, dans certains quartiers, les personnes sans papier représentaient de 10 à 15 % de la patientèle des MM. Ces dernières peuvent alors se retrouver saturées sur le plan administratif par la complexité des démarches à mener pour ce public. Fanny Dubois, de la Fédération des maisons médicales évoque sa rencontre avec une médecin généraliste de la maison médicale Triangle à Anderlecht : « Elle me disait estimer les personnes en-dehors de la mutuelle à au moins un tiers de sa patientèle. Soit bénéficiaire de l’aide médicale urgente, soit même pas. La maison médicale doit alors gérer leur budget avec un tiers de la patientèle qui n’apporte pas d’autres recettes via la sécu. Et là, c’est vrai que le grand risque, c’est qu’à un moment donné ce soient les professionnels qui en pâtissent financièrement. »

Malgré ce risque, Medikuregem fait le choix d’accueillir tout le monde : « Ceux qui n’ont pas de mutuelle, on les envoie au CPAS et ils bénéficient de la carte d’aide médicale urgente pour qu’on nous rembourse les consultations. L’idée ici, c’est d’abord on soigne et après on va voir comment on se fait rembourser par le CPAS. Le problème c’est qu’il y a beaucoup de démarches, qu’on risque de ne pas être remboursé. On a quand même une personne qui travaille à plein temps pour gérer toutes ces choses. »

C’est également vers les MM que convergent les patients « libérés » des hôpitaux psychiatriques, parce qu’elles sont pluridisciplinaires et parce qu’elles ont pour principe de ne pas faire de discrimination par pathologie. Mais le gros des moyens financiers reste malheureusement entre les mains des hôpitaux.

Un rôle de relais sur le quartier

Dès la fondation des premières MM, celles-ci ont mené des actions locales en santé communautaire. Elles considèrent que les conditions de vie (l’habitat, le milieu de travail, l’environnement…) sont des facteurs expliquant la mauvaise santé d’un grand nombre de personnes. Les MM sont des lieux de socialisation importants pour le quartier. Les gens se croisent, se saluent, discutent dans les salles d’attente et les couloirs. Diverses activités sont organisées autour de ces structures, que ce soit pour une sensibilisation à certains problèmes de santé, des événements sportifs ou encore des animations pour enfants.

L’insertion dans un réseau associatif permet de prendre le relais de situations difficiles où joue le poids de la solitude. Mima De Flores de la MM des Primeurs à Forest explique leur collaboration avec l’association Bras dessus Bras dessous : « Je suis convaincue que je démédicalise la solitude en orientant mes patients vers Bras dessus Bras dessous. J’ai des patients que je vois beaucoup moins depuis qu’ils ont un “voisineur” qui va les voir une fois par semaine. Depuis qu’ils sont suivis chez Bras dessus Bras dessous, je les vois beaucoup moins. Avant, toute cette solitude qui s’exprimait par “j’ai mal ici, j’ai mal là”, maintenant elle s’exprime comme elle doit s’exprimer, tu vois. » Pour Medikuregem, c’est l’asbl voisine Cosmos qui joue ce rôle de démédicalisation de la solitude des personnes âgées.

À l’inverse, la MM peut mettre ses compétences au service d’autres associations du quartier. Par exemple, la MM des Primeurs à Forest et Medikuregem mettent leurs infirmières à disposition de Douche Flux qui offre des services aux sans-abris : « On a participé au plan hiver. Notre infirmière a fait des permanences avec d’autres MM qui participaient au projet. Elle y allait le jeudi matin et on bloquait deux plages de rendez-vous dans le jeudi après-midi. Si elle voyait des plaies ou des trucs importants, elle téléphonait et nos médecins prenaient directement les personnes dans l’après-midi. »

Parfois, les MM s’impliquent également dans la vie communale. Jo Butaye de Medikuregem raconte comment l’avis de la MM a été pris en compte dans la réhabilitation de l’église Saint-François, désaffectée, située juste en face de leurs locaux : « La commune souhaite en faire une salle de sport et de cirque. Nous avons demandé d’ajouter une bibliothèque pour enfants et aussi de rénover l’environnement autour de l’église, notamment avec un espace potager et compost. »

Medikuregem vient de s’embarquer dans un projet ambitieux : le développement d’un nouveau centre de santé intégrée dans un bâtiment Citydev à Biestebroeck-Goujons : « Ce ne sera pas une copie de Medikuregem. La médecine sera une porte d’entrée pour ouvrir vers le social au sens large, en concertation avec les associations et la population. Il s’agira de mieux connaître la carte sociale pour mieux collaborer avec l’existant, de faire les ponts entre toutes les associations présentes. Medikuregem coordonne l’ensemble du projet. On cherche des collaborations avec le tissu associatif vqui habitent là », nous explique Truus Roesems, la coordinatrice.

Un combat pour l’autonomie du patient

Les MM militent pour que l’individu et la communauté redeviennent les décideurs en termes de santé. La Fédération des MM invite les maisons médicales à travailler à la réappropriation de la santé par la population, à participer aux luttes sociales en rapport avec la santé, et à rendre aux gens la possibilité de choix concret dans les questions qui concernent leurs conditions de vie.

De son côté, Médecine pour le peuple considère que : « Le patient est l’acteur principal dans la réalisation du droit à la santé. On a besoin de se battre contre un système qui ne respecte pas notre santé. Mais on veut le faire avec nos patients. Et ça, c’est le premier objectif de la maison médicale ; c’est de conscientiser les gens et de les rendre acteurs de leur droit à un bon logement, à un travail sécurisé. Et donc, on essaie un maximum de faire entrer les gens via le centre médical dans le centre d’action pour se battre avec nous à travers des actions locales, mais aussi à travers nos luttes nationales. On a déjà organisé des actions sur le droit à la santé. On organise des interpellations citoyennes au conseil communal. Maintenant, nous avons un groupe de femmes qui tricotent. Elles avaient coorganisé une action pour réduire la TVA sur l’énergie à 6 %. c’était il y a deux semaines. Elles se sont mises à tricoter sur la place avec des bougies pour revendiquer qu’on diminue les factures d’énergie ».

Les patients qui le souhaitent peuvent prendre eux-mêmes en charge certaines activités. Mima De Flores, de la MM des Primeurs à Forest : « On organise des marches une fois par mois, la dernière a été complètement prise en charge par un patient. Il y a un atelier de cuisine qui est fait avec la maison de la Perche et la maison médicale 1190, la maison médicale ASaSo à Saint-Gilles et nous. Chez nous, c’est une patiente qui gère le projet. L’idée de faire des projets, c’est d’arriver un jour à ne pas les piloter nous-mêmes et que ce soit un patient qui prenne le relais. »

On le voit, les MM sont bien plus que des lieux médicaux, ce sont des lieux d’accueil, d’écoute, de sociabilité. Des espaces de relais au sein d’un quartier porteur d’un regard critique sur le modèle dominant de santé qui cloisonne et réduit le soin à un geste technique et l’individu à des symptômes médicaux, bien loin des valeurs d’autonomie, de diversité et de solidarité pourtant essentielles au bien-être de chacun.

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Des nids pour les maisons médicales ?

Le financement des locaux des MM est un problème récurrent. À plusieurs reprises, la FMM a essayé d’aider ses membres à résoudre ce problème. En 1992, elle crée une coopérative immobilière, Immo-santé, dans le but de séparer juridiquement la gestion mobilière de l’activité médicale des centres de santé. Immo-santé a réalisé deux projets, à Saint-Gilles et à Charleroi, puis s’est enlisée dans les difficultés financières. La coopérative a été dissoute en 2012.

Ce demi-échec n’a pas empêché la FMM d’imaginer d’autres formules de mutualisation des ressources financières avec la création de Fedemmcoop en 2010 puis du Fonds de soutien aux maisons médicales créé en 2016.

Mima De Flores, à Forest, nous explique ses difficultés pour trouver des locaux : « Il y a une équipe qui est quasi prête pour ouvrir une maison médicale avec une assistante qui a travaillé ici. Ils cherchent des locaux et veulent s’implanter dans ces quartiers entre avenue du Roi et Verhaegen. C’est difficile dans cette partie de Saint-Gilles et ils ne trouvent pas. J’aime beaucoup Forest, comment la commune évolue parce que c’est beaucoup plus mixte, mais je n’ai pas envie qu’elle devienne comme Saint-Gilles. Tu as toute une partie de la population qui va devoir partir, parce que ça va être trop cher pour elle. Cette mixité actuelle devrait s’arrêter là. Si vous avez des pistes de bâtiments disponibles, on est preneur autant pour les projets de Saint-Gilles que pour
nous. »

Médecine pour le peuple, face à cette pénurie des locaux, considère que les communes devraient investir dans des espaces pour accueillir des MM de façon pérenne afin que les équipes puissent s’investir dans la durée dans un quartier : « Il y a un grand nombre de médecins qui viennent et qui partent et qui ne savent pas tenir dans la durée. Et ça, c’est très perturbant pour des patients quand ils ont été suivis pendant cinq ans et qu’ils avaient enfin trouvé un médecin généraliste. Donc, à mon avis, il faudrait des structures multidisciplinaires comme les maisons médicales au forfait avec des patients inscrits partout et les communes peuvent aider à cette démarche en mettant à disposition des locaux. »

Les maisons médicales du réseau néerlandophone ont nettement moins de difficultés pour trouver des locaux car la Vlaamse Gemeenschap apporte un soutien via des subsides y compris pour permettre la construction de bâtiments pour les MM. Ainsi Medikureghem à Anderlecht, qui dépend du réseau néerlandophone, niche dans un bâtiment complètement rénové : « Au niveau financier, on n’a pas à se plaindre. On a eu un gros subside de la Vlaamse Gemeenschap pour rénover cette maison. Si on avait dû payer, cela n’aurait pas été possible. Une grosse partie de la rénovation a été subsidiée », nous confie Truus Roesems.